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 Konzept

Lange waren geschlossene Türen in den psychiatrischen Kliniken die Regel. Aber in Isolation sei noch nie jemand geheilt worden, sagt Thomas Juraschka, Stationsleiter der Integrierten Psychiatrie Winterthur. Die Klinik setzt deshalb auf ein anderes Konzept.

Nach einer turbulenten Nacht wirkt die Stimmung auf der Akutstation der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (IPW) überraschend ruhig. Zwei Männer spielen im Aufenthaltsraum Billard, zwei andere kochen Kaffee, ein weiterer dreht mit verträumtem Lächeln seine Runden – als hätte er von den nächtlichen Ereignissen nichts mitbekommen. Eine Frau mit einer schizoaffektiven Störung wollte die Nachtwache umarmen, schrie, man nehme sie nicht ernst, schlug an Türen und weckte andere Patienten, die wiederum aufgebracht reagierten. Eine Bewohnerin steckte ihre Haare in Brand, das Personal konnte aber rechtzeitig intervenieren und die Frau beruhigen. Solche Nächte seien die Ausnahme, sagt Stationsleiter Thomas Juraschka, ein Mann von beeindruckend hünenhafter Statur.

Eine junge Patientin mischt sich ein. «Wer sind Sie? Was tun Sie hier?», fragt sie die Journalistin. Freundlich, aber bestimmt unterbricht sie Juraschka. Er kennt die Frau gut. Wegen schizophrener Schübe war sie schon unzählige Male in der Klinik Schlosstal. Hier betreibt die IPW, welche die stationäre psychiatrische Versorgung im nördlichen Kantonsgebiet sichert, 132 Betten. Die Patienten leiden meist unter schweren psychischen Störungen. Überfordern sie Angehörige, Nachbarn oder Notfallärzte, kommen sie mit Blaulicht hierher. Gegen die Hälfte aller Akutpatienten wird per fürsorgerische Unterbringung (FU) eingewiesen. Ist die Polizei wieder weg, glätten sich die Wogen in der Regel schnell: «Bevor wir die Betroffenen auf die Station bringen, reden wir mit ihnen», sagt Juraschka.

Der 50-jährige Psychiatriepfleger arbeitet seit bald 10 Jahren auf der Akutstation 1 für Erwachsene. Viele der insgesamt 18 Patienten sind ihm vertraut, obwohl sie nur so lange bleiben, bis sich ihr Zustand einigermassen stabilisiert hat. Im Durchschnitt sind es 19 Tage. Dann versuchen sie je nachdem mit Unterstützung von Eltern, Arbeitgebern, Spitex, Ärzten und ambulanten Einrichtungen wieder in ihrer angestammten Umgebung über die Runden zu kommen.

Einige schaffen es, weil das soziale Netz hält. Die meisten tauchen aber wieder in der Klinik auf. Hier finden sie Gemeinschaft und ein offenes Ohr, manche würden deshalb gerne länger bleiben. Doch die Zeiten der Langzeitpsychiatrie sind vorbei: 1998 verabschiedete der Kanton Zürich ein Psychiatriekonzept. Dessen Ziel ist eine gemeindenahe Betreuung nach dem Grundsatz «ambulant vor stationär». Die IPW betreibt deshalb auch Ambulatorien, Tageskliniken, Beratungsstellen und ein Kriseninterventionszentrum. Das auf unterschiedliche Altersgruppen zugeschnittene Angebot verteilt sich auf 15 Standorte.

Juraschka arbeitete früher in der Forensik, erst in der IPW lernte er das Prinzip der offenen Türen kennen – und schätzen. Die Akutstation ist nur geschlossen, wenn jemand akut suizidgefährdet ist. Die Betroffenen sind wie alle anderen im Aufenthaltsraum anzutreffen. Alle zehn Minuten muss sie jedoch das Personal ansprechen. «Eine schwierige Aufgabe, aber in Isolation wurde noch nie jemand geheilt», sagt Juraschka. Bei aggressivem Verhalten nützt manchmal trotzdem nur noch das Isolierzimmer. «So lang wie nötig, so kurz wie möglich – wir sind ein Spital und kein Gefängnis», hält er fest. Einige, Borderliner zum Beispiel, fühlen sich in Isolation sogar wohl, weil sie vor Reizüberflutung geschützt sind. Solche Patienten gelte es schrittweise aus der Klausur zu holen, sagt Juraschka, der ein feines Gespür für die Stimmungslagen «seiner» Patienten hat.

Ein weiteres wichtiges Prinzip der IPW ist der partnerschaftliche Ansatz. Im Zentrum jeder psychiatrischen Behandlung steht das Gespräch, der Aufbau einer Beziehung auf Augenhöhe. «Die Krankheit betrifft nur einen kleinen Teil des Menschen, die Diagnose sagt herzlich wenig über die Person aus», sagt Chefarzt Benjamin Dubno. Erst wenn man alles, was den Einzelnen ausmache, also seine Biografie, seine Vorlieben und Pläne in den Blick nehme, werde klar, was dem Patienten nützen könnte. Ohne dessen Einverständnis sei jedoch nichts zu machen.

Dubno setzt deshalb auf die Behandlungsvereinbarung. Darin können Patienten ihre Therapiewünsche auch für Akutphasen formulieren und etwa Zwangsmedikation und FU unter bestimmten Umständen billigen. Wertvoll sind Anweisungen für Angehörige und externe Ärzte, was bei sich anbahnenden Krisen zu tun ist. Denn so lassen sich Zwangsmassnahmen und stationäre Aufenthalte vermeiden.

Auf der Akutstation 1 ist es nun Zeit für den Rapport. Der Oberarzt, Assistenzärztinnen, Pflegende, Therapeuten und Sozialarbeiterinnen treffen sich im hintersten Raum der Station. In alphabetischer Reihenfolge besprechen sie die Situation jedes einzelnen Patienten. Auch die nächtlichen Turbulenzen sind ein Thema – im Vordergrund steht jedoch die sozialpsychiatrische Versorgung nach dem Austritt aus der Klinik. Wo werden die Patienten wohnen? Sind die Angehörigen in der Lage, die Psychischkranken mit Unterstützung der Spitex zu Hause zu betreuen? Gibt es einen Beistand, der bei der Suche nach einer betreuten Wohngruppe helfen könnte? Welche ambulanten Behandlungen gilt es einzufädeln? Sind Arbeitgeber und Versicherer informiert?

Die Fragepalette ist breit, die Antworten sind nicht immer einfach. Kopfzerbrechen bereitet eine Patientin, die wegen eines Hirntumors kognitiv beeinträchtigt ist. Die Behinderteneinrichtung, wo sie wohnt, bat die IPW, die Frau aufzunehmen. Diese braucht inzwischen keine Akutbehandlung mehr. Sie kann aber nicht zurück, weil sich das Heim durch die Betreuung überfordert fühlt.

Szenenwechsel. In der Tagesklinik beim Bahnhof Winterthur herrscht fröhliche Geschäftigkeit. Eine Gruppe von derzeit 12 Psychischkranken trifft sich hier regelmässig. Zunächst stimmen sie darüber ab, was es zum Mittagessen geben soll. Dann kochen und essen sie gemeinsam. Die hauptsächlich älteren Frauen sind nicht oder nicht mehr in Akutbehandlung, eine ambulante Behandlung von ein oder zwei Stunden pro Woche reicht jedoch nicht. Wer frisch aus der Klinik komme, sei stark suizidgefährdet, sagt Stationsleiterin Andrea Martini. Die meisten leben allein zu Hause, die Tagesklinik ist oft die einzige Möglichkeit, um Kontakte zu knüpfen, wie sie weiter ausführt. Deshalb blühen sie hier für einige Stunden auf. Beim Abschied umarmen sie sich und freuen sich bereits aufs nächste Mal.

Die meisten Patienten behandelt die IPW in solchen der Klinik vor- und nachgelagerten Einrichtungen: Von den rund 8400 Patienten wurden letztes Jahr 5500 tagesklinisch oder ambulant betreut, 1500 in Mischformen und 1400 nur stationär. Die tagesklinischen und sozialpsychiatrischen Angebote sind jedoch stark defizitär. Der Grund sind die vom Bund festgelegten Tarifstrukturen: Ambulante und tagesklinische Tarife sind viel tiefer als stationäre. Zudem vergüten die Krankenkassen nur medizinische Leistungen. Und schliesslich müssen sich die Kantone weder an den ambulanten noch an den tagesklinischen Tarifen beteiligen – wobei der Kanton Zürich in beiden Fällen finanzielle Mittel beisteuert. «Wir würden gerne mehr Tageskliniken eröffnen», sagt Urs Hepp, ärztlicher Direktor der IPW. Doch seien die kantonalen Beiträge in Form von gemeinwirtschaftlichen Leistungen zu tief. Im Unterschied zur angekündigten Schliessung der Tagesklinik der Clienia-Gruppe in Männedorf, die auf Widerstand stösst, ist bei der IPW der Abbau bestehender Strukturen aber kein Thema.

Benjamin Dubno wünscht sich mehr Nischen, in denen sich Menschen mit psychischen Störungen einrichten können, ohne andere zu stören. Gehe der Chef in Pension oder sterbe ein Angehöriger, der sich mit den absonderlichen Zwängen der Betroffenen arrangieren konnte, verlören diese plötzlich den Boden unter den Füssen. Anders als in der Somatik lasse sich das Fundament nicht einfach ersetzen. «Dieser soziale Aspekt der Psychiatrie wird leider je länger, je mehr vernachlässigt.»

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